解读《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》

来源:巴中市医疗保障局发布时间:2021-11-02字体【  


巴中市人民政府办公室 关于印发巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

一、修订背景

《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》(巴府办发〔2015〕62号)有效期满。中央、省有关政策文件对医保政策进行了调整,相关内容已不适应当前医疗保障事业的发展,亟需修改完善,以满足新时代新形势医保工作需要。新修订的《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》与国家机构改革职能调整和《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》等中央、省有关政策文件相适应,遵循客观规律,公平适度保障城乡居民基本医疗保障权益。

二、基本原则

巴中市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。坚持以人民健康为中心,依法覆盖全民;坚持量力而行、尽力而为、应保尽保、保障基本;坚持筹资标准和保障能力与全市经济社会发展水平相适应;坚持权利与义务相对应,实行个人缴费和政府补助相结合;坚持以收定支、收支平衡,确保基金可持续。

三、主要内容

《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《实施办法》)共九章四十条,主要包括总则、参保对象和义务、基金筹集及标准、参保及缴费、医疗保险关系转接、医疗保险待遇、医疗服务及费用结算管理、基金管理和监督、附则等九个方面内容。

第一章总则。主要对《实施办法》制定依据、遵循原则、市级统筹“六统一”、部门职能职责等进行了明确。

第二章参保对象和义务。对城乡居民参保范围和对象进行了明确。

第三章基金筹集及标准。主要对城乡居民医保筹资方式、筹资标准进行了明确。

第四章参保及缴费。主要对参保方式、缴费渠道、参保缴费时间及待遇享受期、特殊人群参保缴费等内容进行了明确。

第五章医疗保险关系转接。主要对参保人因就业状态变化在不同医保制度间转接进行了明确。

第六章医疗保险待遇。主要对城乡居民医保待遇种类及报销规定进行了明确。

第七章医疗服务及费用结算管理。主要对定点医药机构协议签订及权、责、义的约定,参保人员的结算时间、方式及城乡居民医保基金付费制度等内容进行了明确。

第八章基金管理和监督。主要对城乡居民医保基金实行预算管理及纳入市财政专户统一管理、基金监督等制度进行了明确。

第九章附则。规定本《实施办法》自2021年11月1日起施行,有效期5年。

四、主要修订内容

(一)主管部门。由于国家机构改革职能调整,将医保的主管部门由原人力资源社会保障部门调整为医疗保障部门。

(二)征收部门。根据机构职能调整,城乡居民个人筹资征收由医保经办机构调整为税务部门。

(三)筹资时间:根据《四川省城乡居民基本医疗保险经办规程》规定,将“城乡居民于每年10月1日至当年12月31日前一次性缴纳次年度医疗保险费”修订为“每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期,城乡居民应在集中参保缴费期内足额缴费,因特殊情况缴费期可延期至次年2月底”。

(四)新生儿缴费。根据《国家医保局 财政部 国家税务局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)规定,将“新生儿出生当年个人不缴费”修订为“原则上出生后90天内参加城乡居民基本医疗保险的,自出生之日所发生的医疗费用纳入医保报销;出生当年超过90天参加城乡居民基本医疗保险的,自缴费之日起享受医保待遇”。

(五)中途缴费人员。为确保人人公平享有医保待遇,增加“参保缴费期结束后,当年毕业的大中专学生、退役军人和刑满释放等人员可以申请参保缴费,缴费标准不变,自参保缴费之日起享受医保待遇”。

(六)医药费豁免制度。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)规定,增加了“特殊群体、特定疾病医药费的豁免按国家和省相关规定执行”条款。

(七)住院报销起付标准。将市外住院报销起付标准700元修订为1000元,拟通过医保待遇杠杆调节,更好地促进分级诊疗制度实施。该标准也是川东北五市最低标准。

(八)提高连续参保人员报销比例。为鼓励城乡居民连续在我市参保,巩固和提高我市参保率,增强基金保障能力,提高参保人员保障水平。增加“从2021年起,连续参保达到一定年限且未报销过住院当年医疗费用的,提高首次报销住院医疗费用自然年度内的基本医疗保险报销比例:连续参保第四年提高1%;连续参保第五年提高2%;连续参保第六年及以上提高3%”。

(九)门诊特殊疾病。针对我市参保居民反映门诊特殊疾病病种较少情况,结合省级有关文件精神,组织医学专家综合论证后,在医保基金可承受前提下新增了21个门诊特殊疾病病种。

(十)双向转诊起付标准。根据《四川省卫生计生委 四川省委宣传部 四川省发展改革委等六部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》(川卫办发〔2014〕257号)规定,增加了“参保城乡居民在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的,由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构,只补计起付标准差额;由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构,不再另计起付标准。转诊转院由医疗机构严格按照政策规定办理”。

(十一)民营与公立待遇区别问题。根据《优化营商环境条例》中公平竞争规定,在起付标准和报销比例中取消“民营”一词。

(十二)城乡居民大病保险。城乡居民大病保险有关条款规定不再列入《办法》,修订为“城乡居民大病保险制度由市医疗保障局会同相关部门另行制定”。

(十三)参保资助对象。将 “城镇三无人员、农村五保户、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员个人缴费由其户籍所在地县(区)民政部门、残联提供相关资料并为其参保缴费给予补助”修订为“特困人员、低保对象、防止返贫监测对象和已稳定脱贫人口由其户籍所在地县(区)民政、乡村振兴等部门提供相关人员信息资料,参保缴费按相关政策规定办理”(备注:《特困人员认定办法》(民发〔2021〕43号)。

(十四)普通门诊统筹。根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅〈关于转发国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》(川医保发〔2019〕22号)规定:“对实行个人(家庭)账户的地区,要按照国家要求,于2020年前予以取消,并平稳过渡到门诊统筹”。将按年定额划拨和家庭拉通使用的个人(家庭)账户统筹方式修订为从当年基金筹资总额中按固定比例提取基金的动态筹资办法,并实行年限额报销。

(十五)最高支付限额。根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定,将“城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额不低于全市城镇居民上年度人均可支配收入的6倍”修订为“城乡居民基本医疗保险叠加城乡居民大病保险最高支付限额不低于上年度我市城乡居民人均可支配收入的6倍,最高支付限额标准由市医疗保障部门确定并公布”。

(十六)中医药等特殊报销政策。根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(2020年版)和四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障支持中医药发展若干政策的通知(川医保办发〔2021〕19号)文件规定。将原文中“对使用中医非药物疗法、中药治疗的,其医疗费用报销比例提高5%。对使用国家基本药物的,其医疗费用报销比例提高5%”修订为“中医非药物疗法、中药饮片、国家谈判药品、高值药品和高值耗材按国家、省相关规定执行”。

五、征求意见

《实施办法》通过书面函件、网站征集、座谈会等形式征求了市、县(区)有关单位(部门)和部分人大代表、政协委员、医疗机构及群众代表的意见,按要求开展了合法性审查、公平竞争审查、社会稳定风险评估等法定程序。

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