通江县门诊慢性特殊疾病申报认定和报销流程

为进一步规范门诊慢性特殊疾病申报认定及结算工作，提升政策的公平性和可及性，保障门诊慢性特殊疾病人员基本医疗需求，缓解长期门诊就诊和用药负担，现优化门诊慢性特殊疾病申报认定和报销流程。

一、认定机构

通江县人民医院、通江县中医医院、通江新区医院为通江县门诊慢性特殊疾病的认定机构。

二、申报对象

1、经二级及以上医保定点医疗机构诊断为患有《巴中市城乡居民门诊慢性特殊疾病认定标准》规定的相关慢性特殊疾病的参保人员。

2、门诊慢性特殊疾病在待遇享受期满需重新认定的参保患者。

三、认定流程

为保障参保人员及时、便捷享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇需求，县政务服务中心医保经办窗口不再受理门诊慢性特殊疾病申报工作。

1、参保人员无住院（门诊）病史、检查资料的，持本人身份证或社会保障卡复印件，到二级及以上的医疗机构或认定机构申请检查。检查资料符合的由认定机构直接按规定进行认定。

2、参保人员在认定机构住院治疗且符合门诊慢性特殊疾病规定的，可直接向该医院提出门诊慢性特殊疾病认定申请，由认定机构按规定进行认定。

3、参保人员有住院（门诊）病史、检查资料的，持近两年内二级及以上医疗机构相关申报病种住院（门诊）病历或检查报告等资料、社会保障卡或本人身份证复印件向常住或户籍地乡镇(街道）卫生院申请。乡镇（街道）卫生院对申请人提供的门诊慢性特殊疾病资料进行初步审核后，初验符合的再由申请人填写《通江县门诊慢特病病种待遇认定申请表.docx》。乡镇（街道）卫生院将上月以来收集汇总的门诊慢性特殊疾病申请资料报送至认定机构。对不符合门诊慢性特殊疾病的，认定机构及时将申报资料退回乡镇（街道）卫生院，卫生院再电话通知退还给申请人。参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，书面向县医疗保障局提出申请复审，县医疗保障局按程序报市医疗保障局复审认定，复审结论为最终认定结论。

四、待遇享受

1、市内就诊的门诊慢性特殊疾病待遇享受人员，须到定点医药机构就诊治疗并即时结算（二类门诊慢性特殊疾病须在二级及以上定点医疗机构治疗，治疗费在医院实行一站式结算，诊疗费和材料费到县政务中心医保经办窗口交资料结算）。

2、市外或异地门诊慢性特殊疾病发生医疗费用在开通了门诊慢性特殊疾病联网结算医药机构就诊购药发生的医疗费用实行即时结算。在未联网结算的医药机构发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用（二类门诊慢性特殊疾病购药限二级及以上定点医疗机构），由个人全额垫付，及时持复试处方、费用清单、费用结算收据、本人社会保障卡复印件等相关资料，到县医疗保障局申请结算。

3、参保群众可持本人身份证到申报乡镇（街道）卫生院或县医疗保障局查询是否享受门诊慢性特殊疾病待遇。

慢病流程图(附件）.doc